제1조 (목적) 이 규칙은 「국민건강보험법」 제39조제2항 및 동조제3항의 규정에 의하여 요양급여의 방법·절차·범위·상한 및 제외대상 등 요양급여기준에 관하여 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다. <개정 2005.10.11>
제2조 (요양급여의 절차)
①요양급여는 1단계 요양급여와 2단계 요양급여로 구분하며, 가입자 또는 피부양자(이하 "가입자등"이라 한다)는 1단계 요양급여를 받은 후 2단계 요양급여를 받아야 한다.
②제1항의 규정에 의한 1단계 요양급여는 「국민건강보험법」(이하 "법"이라 한다) 제40조제2항의 규정에 의하여 인정된 종합전문요양기관(이하 "종합전문요양기관"이라 한다)을 제외한 요양기관에서 받는 요양급여(건강진단 또는 건강검진을 포함한다)를 말하며, 2단계 요양급여는 종합전문요양기관에서 받는 요양급여를 말한다. <개정 2005.10.11>
③제1항 및 제2항의 규정에 불구하고 가입자등이 다음 각호의 1에 해당하는 경우에는 종합전문요양기관에서 1단계 요양급여를 받을 수 있다. <개정 2005.10.11, 2007.12.28>
1. 「응급의료에 관한 법률」 제2조제1호에 해당하는 응급환자인 경우
2. 분만의 경우
3. 치과에서 요양급여를 받는 경우
4. 「장애인복지법」 제32조에 따른 등록 장애인 또는 단순 물리치료가 아닌 작업치료·운동치료 등의 재활치료가 필요하다고 인정되는 자가 재활의학과에서 요양급여를 받는 경우
5. 가정의학과에서 요양급여를 받는 경우
6. 당해 요양기관에서 근무하는 가입자가 요양급여를 받는 경우
7. 혈우병환자가 요양급여를 받는 경우
④가입자등이 종합전문요양기관에서 2단계 요양급여를 받고자 하는 때에는 종합전문요양기관에서의 요양급여가 필요하다는 의사소견이 기재된 건강진단·건강검진결과서 또는 별지 제4호서식에<%생략:서식4%> 의한 요양급여의뢰서를 건강보험증과 함께 제출하여야 한다.
제3조 (요양급여의 신청)
①가입자등이 요양기관에 요양급여를 신청하는 때에는 건강보험증을 제출하여야 한다. 이 경우 가입자등이 요양급여를 신청한날(가입자등이 의식불명 등 자신의 귀책사유 없이 건강보험증을 제시하지 못한 경우에는 가입자등임이 확인된 날로 한다)부터 7일(공휴일을 제외한다. 이하 같다)이내에 건강보험증을 제출하는 경우에는 요양급여를 신청한 때에 건강보험증을 제출한 것으로 본다.
②제1항의 규정에 불구하고 가입자등이 건강보험증을 제출하지 못하는 경우에는 가입자등 또는 요양기관은 법 제12조의 규정에 의한 국민건강보험공단(이하 "공단"이라 한다)에 자격확인을 요청할 수 있으며, 요청을 받은 공단은 자격이 있는지의 여부를 확인하여 이를 별지 제1호서식에<%생략:서식1%> 의한 건강보험자격확인통보서에 의하거나 전화 또는 모사전송을 이용하여 지체없이 해당 가입자등 또는 요양기관에 통보하여야 한다.
③제2항의 규정에 의하여 자격확인을 통보받은 경우에는 자격확인을 요청한 때에 건강보험증을 제출한 것으로 본다.
④요양기관은 건강보험증을 제출하지 못하는 가입자등이 손쉽게 공단에 자격확인을 요청할 수 있도록 공단의 전화번호 등을 안내하거나 요양기관의 진료접수창구에 이를 게시하여야 한다.
제4조 (급여의 제한여부의 조회 등)
①요양기관은 가입자등이 법 제48조제1항·제2항 또는 법 제53조제2항의 규정에 해당되는 것으로 판단되는 경우에도 요양급여를 실시하되, 지체없이 별지 제2호서식에<%생략:서식2%> 의한 급여제한여부조회서에 의하여 공단에 급여제한 여부를 조회하여야 한다.
②제1항의 규정에 의하여 조회를 받은 공단은 7일 이내에 급여의 제한여부를 결정하여 당해 요양기관에 별지 제2호서식에<%생략:서식2%> 의한 급여제한여부결정통보서로 회신하여야 하며, 회신을 받은 요양기관은 제1항의 규정에 의하여 요양급여를 개시한날부터 소급하여 공단의 결정에 따라야 한다.
③제2항의 규정에 불구하고 회신이 있기 전에 요양급여가 종료되거나 회신 없이7일이 경과된 때에는 공단이 당해 요양기관에 대하여 요양급여를 인정한 것으로 본다.다만, 공단이 7일이 경과된 후에 급여제한을 결정하여 회신한 때에는 요양기관은 회신을 받은 날부터 공단의 결정에 따라야 한다.
④공단은 법 제48조제1항·제2항 또는 법 제53조제2항의 규정에 의하여 요양급여를 제한하여야 함에도 불구하고 제3항의 규정에 의하여 요양급여를 받은 가입자등에 대하여는 법 제52조의 규정에 의하여 부당이득에 해당되는 금액을 징수한다.
⑤요양기관은 법 제48조제2항의 한도를 초과하여 요양급여를 행한 경우에는 그날부터 7일 이내에 별지 제3호서식에<%생략:서식3%> 의한 요양급여적용통보서에 의하여 그 사실을 공단에 알려야 한다.
제4조의2 (요양급여일수의 확인) 가입자등은 요양급여일수에 대한 확인을 공단에 요청할 수 있으며, 요청을 받은 공단은 요양급여비용이 청구되어 지급된 요양급여내역별 요양급여일수를 문서·모사전송 또는 컴퓨터통신 등을 이용하여 지체 없이 해당가입자등에게 통보하여야 한다.
제5조 (요양급여의 적용기준 및 방법)
①요양기관은 가입자등에 대한 요양급여를 별표 1의<%생략:별표1%> 요양급여의 적용기준 및 방법에 의하여 실시하여야 한다.
②제1항의 규정에 의한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계·공단 및 건강보험심사평가원의 의견을 들어 보건복지가족부장관이 정하여 고시한다. <개정 2008.3.3>
③제2항의 규정에 불구하고 「국민건강보험법 시행령」(이하 "영"이라 한다) 별표 2 제5호의 규정에 의한 중증환자(이하 "중증환자"라 한다)에게 처방·투여하는 약제중 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 제5조의2의 규정에 의한 중증질환심의위원회의 심의를 거쳐 건강보험심사평가원장이 정하여 공고한다. 이 경우 건강보험심사평가원장은 요양기관 및 가입자등이 해당 공고의 내용을 언제든지 열람할 수 있도록 관리하여야 한다. <신설 2005.10.11, 2008.3.3>
제5조의2 (중증질환심의위원회)
①중증환자에게 처방·투여되는 약제에 대한 요양급여 적용기준 및 방법에 대하여 심의하기 위하여 건강보험심사평가원에 중증질환심의위원회를 둔다.
②중증질환심의위원회는 보건의료분야에 관한 학식과 경험이 풍부한 45인 이내의 위원으로 구성하되, 중증질환심의위원회의 구성 및 운영 등에 관하여 필요한 사항은 건강보험심사평가원의 정관으로 정한다.
제6조 (요양급여의 의뢰 등)
①요양기관은 가입자등에게 적절한 요양급여를 행하기 위하여 필요한 경우에는 다른 요양기관에게 요양급여를 의뢰할 수 있다.
②제1항의 규정에 의하여 요양급여를 의뢰받은 요양기관은 가입자 등의 상태가 호전되었을 때에는 요양급여를 의뢰한 요양기관이나 1단계 요양급여를 담당하는 요양기관으로 가입자등을 회송할 수 있다.
③요양기관이 제1항의 규정에 의하여 요양급여를 의뢰하는 경우에는 별지 제4호서식에<%생략:서식4%> 의한 요양급여의뢰서를, 제2항의 규정에 의하여 가입자등을 회송하는 경우에는 별지 제5호서식에<%생략:서식5%> 의한 요양급여회송서를 가입자등에게 발급하여야 한다. 이 경우 요양기관은 의뢰 또는 회송받은 요양기관의 요청이 있는 때에는 진료기록의 사본 등 요양급여에 관한 자료를 제공하여야 한다.
제7조 (요양급여비용 계산서·영수증의 발급 및 보존<개정 2002.10.24>)
①요양기관이 요양급여를 실시한 때에는 가입자등에게 다음 각호의 구분에 의한 계산서·영수증을 발급하여야 한다. 다만, 요양기관중 종합병원·병원·치과병원·한방병원 및 요양병원을 제외한 요양기관이 외래진료를 한 경우에는 별지 제12호서식의 간이 외래 진료비계산서·영수증을 발급할 수 있다. <개정 2003.11.10, 2004.3.30>
1. 입원 및 외래진료의 경우(한방의 경우를 제외한다) : 별지 제6호서식 또는 별지 제7호서식의 진료비 계산서·영수증
2. 한방입원 및 한방외래진료의 경우 : 별지 제8호서식 또는 별지 제9호서식의 한방진료비 계산서·영수증
3. 약국 및 한국희귀의약품센터의 경우 : 별지 제10호서식 또는 별지 제11호서식의 약제비 계산서·영수증
②요양기관은 가입자등이 「소득세법」 제52조제1항제3호의 규정에 의한 의료비공제를 받기 위하여 당해 연도의 진료비 또는 약제비 납입내역의 확인을 요청한 경우에는 별지 제12호의2서식의 진료비(약제비) 납입확인서를 발급하여야 한다. <신설 2003.11.10, 2005.10.11>
③요양기관은 가입자등이 제1항의 규정에 의한 계산서·영수증에 대하여 세부산정내역을 요구하는 경우에는 이를 제공하여야 한다. 다만, 가입자등이 제8조제3항의 규정에 의하여 질병군별로 하나의 포괄적인 행위로 고시된 요양급여를 받은 경우에는 별표 2 제6호의 규정에 의한 비급여대상과 「국민건강보험법 시행규칙」(이하 "규칙"이라 한다) 별표 5 제1호 자목 본문의 규정에 의한 요양급여비용의 본인부담항목에 한하여 세부내역을 제공하여야 한다. <개정 2001.12.31, 2002.10.24, 2003.11.10, 2005.10.11>
④요양기관이 요양급여를 행한 경우에는 제1항의 규정에 의한 계산서·영수증 부본을 당해 요양급여가 종료된 날부터 5년간 보존하여야 한다. 다만, 요양기관이 별지 제13호서식에<%생략:서식13%> 의한 본인부담금수납대장을 작성하여 보존하는 경우에는 이를 계산서·영수증 부본에 갈음한다. <개정 2001.12.31, 2002.10.24, 2003.11.10>
⑤제4항의 규정에 의한 계산서·영수증 부본 및 본인부담금수납대장은 「전자서명법」에 의한 공인전자서명이 기재된 전자문서로 작성·보존할 수 있다. <신설 2003.11.10, 2005.10.11>
제8조 (요양급여의 범위 등)
①법 제39조제2항에 따른 요양급여의 범위(이하 "요양급여대상"이라 한다)는 다음 각 호와 같다. <개정 2006.12.29>
1. 법 제39조제1항 각 호의 요양급여(약제를 제외한다) : 제9조에 따른 비급여대상을 제외한 일체의 것
2. 법 제39조제1항제2호의 요양급여(약제에 한한다) : 제11조의2, 제12조 및 제13조에 따라 요양급여대상으로 결정 또는 조정되어 고시된 것
②보건복지가족부장관은 제1항의 규정에 의한 요양급여대상을 급여목록표로 정하여 고시하되, 법 제39조제1항 각호에 규정된 요양급여행위(이하 "행위"라 한다), 약제 및 치료재료(법 제39조제1항제2호의 규정에 의하여 지급되는 약제 및 치료재료를 말한다. 이하 같다)로 구분하여 고시한다. 다만, 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 요양기관의 진료에 대하여는 행위·약제 및 치료재료를 묶어 1회 방문에 따른 행위로 정하여 고시할 수 있다. <개정 2001.12.31, 2008.3.3>
③보건복지가족부장관은 제2항의 규정에 불구하고 영 별표 2 제2호의 규정에 의하여 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 질병군에 대한 입원진료의 경우에는 해당 질병군별로 별표 2 제6호의 규정에 의한 비급여대상, 규칙 별표 5 제1호 사목중 이송처치료 및 동호 아목(1)의 규정에 의한 요양급여비용의 본인부담항목을 제외한 모든 행위·약제 및 치료재료를 묶어 하나의 포괄적인 행위로 정하여 고시할 수 있다. <개정 2001.12.31, 2005.10.11, 2008.3.3>
④ 보건복지가족부장관은 제2항에도 불구하고 영 제24조제4항에 따른 요양병원의 입원진료의 경우에는 제2항의 행위·약제 및 치료재료를 묶어 1일당 행위로 정하여 고시할 수 있다. 이 경우 1일당 행위에서 제외되는 항목은 보건복지가족부장관이 정하여 고시할 수 있다. <신설 2007.12.28, 2008.3.3>
⑤ 보건복지가족부장관은 제2항부터 제4항까지의 규정에 따라 요양급여대상을 고시함에 있어 행위 또는 하나의 포괄적인 행위의 경우에는 영 제24조제2항에 따른 요양급여의 상대가치점수를 함께 정하여 고시하여야 한다. <개정 2007.12.28, 2008.3.3>
제8조의2 삭제 <2006.1.16>
제8조의3 삭제 <2006.1.16>
제9조 (비급여대상)
①법 제39조제3항의 규정에 의하여 요양급여의 대상에서 제외되는 사항(이하 "비급여대상"이라 한다)은 별표 2와<%생략:별표2%> 같다.
②삭제 <2001.12.31>
제10조 (신의료기술등의 요양급여 결정신청<개정 2001.12.31, 2007.7.25>)
①요양기관, 의약관련 단체, 치료재료의 제조·수입업자는 제8조제2항의 규정에 의한 요양급여대상 또는 제9조제1항의 규정에 의한 비급여대상으로 결정되지 아니한 새로운 행위 및 치료재료(이하 "신의료기술등"이라 한다)에 대하여는 다음 각 호에 규정된 날부터 30일 이내에 요양급여대상 여부의 결정을 보건복지가족부장관에게 신청하여야 한다. <개정 2001.12.31, 2005.10.11, 2006.12.29, 2007.7.25, 2008.3.3>
1. 행위의 경우에는 「의료법」 제53조에 따른 신의료기술평가(이하 "신의료기술평가"라 한다) 결과 안전성·유효성 등을 인정받은 이후 가입자등에게 최초로 실시한 날
2. 치료재료의 경우에는 다음 각 목에서 정한 날
가. 「약사법」 또는 「의료기기법」에 따른 품목허가 또는 품목신고 대상인 치료재료인 경우에는 식품의약품안전청장으로부터 품목허가를 받거나 품목신고를 한 날. 다만, 품목허가나 품목신고 대상이 아닌 치료재료의 경우에는 해당 치료재료를 가입자등에게 최초로 사용한 날
나. 가목에 불구하고 신의료기술평가대상이 되는 치료재료의 경우에는 신의료기술 평가 결과 안전성·유효성 등을 인정받은 이후 해당 치료재료를 가입자등에게 최초로 사용한 날
3. 삭제 <2006.12.29>
②제1항의 규정에 의하여 요양급여대상 여부의 결정을 신청하고자 하는 자는 다음 각 호의 구분에 의한 결정신청서에 해당 각 목의 서류를 첨부하여 보건복지가족부장관에게 제출하여야 한다. <개정 2001.12.31, 2005.10.11, 2007.7.25, 2008.3.3>
1. 행위의 경우 : 별지 제14호서식에<%생략:서식14%> 의한 요양급여행위결정신청서
가. 신의료기술의 안전성·유효성 등의 평가결과통보서
나. 상대가치점수의 산출근거 및 내역에 관한 자료
다. 비용효과에 관한 자료(동일 또는 유사 행위와의 장·단점, 상대가치 점수의 비교 등을 포함한다)
라. 국내외의 실시현황에 관한 자료(최초실시연도·실시기관명 및 실시건수 등을 포함한다)
마. 소요장비·소요재료·약제의 제조(수입)허가(신고)관련 자료
바. 국내외의 연구논문 등 기타 참고자료
2. 삭제 <2006.12.29>
3. 치료재료의 경우: 별지 제16호서식에<%생략:서식16%> 의한 치료재료결정신청서
가. 제조(수입)품목허가증(신고서)사본(품목허가를 받거나 품목 신고를 한 치료재료에 한한다)
나. 판매예정가 산출근거 및 내역에 관한 자료
다. 비용효과에 관한 자료(동일 또는 유사목적의 치료재료와의 장·단점, 판매가의 비교 등을 포함한다)
라. 국내외의 사용현황에 관한 자료(최초사용연도·사용기관명 및 사용건수 등을 포함한다)
마. 구성 및 부품내역에 관한 자료 및 제품설명서
바. 국내외의 연구논문 등 기타 참고자료
사. 신의료기술의 안전성·유효성 등의 평가결과통보서(제1항제2호나목에 따른 치료재료에 한정한다)
③보건복지가족부장관은 요양기관이 정당한 사유없이 신의료기술등에 대하여 제1항의 규정에 위반하여 요양급여대상 여부의 결정을 신청하지 아니하고 가입자등에게 실시 또는 사용한 후 그 비용을 부담시킨 신의료기술등이 요양급여대상으로 확인된 경우에는 법 제85조제1항제1호의 규정에 의하여 당해 요양기관의 업무정지를 명하거나 동조제2항의 규정에 의한 과징금처분을 하여야 한다. <개정 2001.12.31, 2008.3.3>
제10조의2 (약제 요양급여의 결정신청)
①약제의 제조업자·수입자는 제8조제2항에 따라 급여목록표로 고시되지 아니한 새로운 약제에 대하여 보건복지가족부장관에게 요양급여대상여부의 결정을 신청할 수 있다. <개정 2008.3.3>
②제1항에 따른 신청을 하려는 자는 별지 제17호서식의 약제결정신청서에 다음 각 호의 서류를 첨부하여 보건복지가족부장관에게 제출하여야 한다. <개정 2008.3.3>
1. 제조(수입)품목 허가증(신고서) 사본(품목허가를 받거나 품목신고를 한 약제에 한한다)
2. 판매예정가 산출근거 및 내역에 관한 자료
3. 비용과 효과에 대한 자료(동일하거나 유사한 약제와의 장·단점 및 판매가의 비교 등을 포함한다)
4. 국내외의 사용현황에 관한 자료(최초사용연도·사용기관명 및 사용건수 등을 포함한다)
5. 예상 사용량 및 예상 사용량 설정 근거에 관한 자료
6. 국내외의 연구논문 등 기타 참고자료
③제1항에 불구하고 「약사법」 제72조의12제1항에 따른 희귀의약품등으로서 「약사법 시행규칙」 제44조제4호에 따라 식품의약품안전청장이 환자의 치료를 위하여 긴급한 도입이 필요하다고 인정한 품목에 대하여는 한국희귀의약품센터의 장이 별지 제17호서식의 약제결정신청서에 다음 각 호의 서류를 첨부하여 요양급여대상여부의 결정을 신청할 수 있다.
1. 식품의약품안전청장의 인정에 관한 서류
2. 판매예정가 산출근거 및 내역에 관한 자료
제11조 (신의료기술등에 대한 결정<개정 2001.12.31>)
①제10조의 규정에 의하여 요양급여대상 여부의 결정신청을 받은 보건복지가족부장관은 정당한 사유가 없는 한 결정신청일부터 150일 이내에 법 제4조에 따른 건강보험정책심의위원회(이하 "심의위원회"라 한다)의 심의를 거쳐 요양급여대상 또는 비급여대상에의 해당여부를 결정하여 고시하여야 한다. 이 경우 요양급여대상으로 결정한 신의료기술등에 대하여는 영 제24조제2항 또는 동조제3항의 규정에 의한 요양급여의 상대가치점수 또는 치료재료의 상한금액을 함께 정하여 고시하여야 한다. <개정 2001.12.31, 2006.12.29, 2008.3.3>
②보건복지가족부장관은 신의료기술등의 경제성 및 급여의 적정성에 대하여 제3항의 규정에 의한 전문평가위원회의 평가를 거쳐, 신의료기술등의 요양급여대상 여부를 결정한다. <개정 2001.12.31, 2008.3.3>
③제2항의 규정에 의한 신의료기술등에 대한 평가를 효율적으로 수행하기 위하여 건강보험심사평가원에 행위 및 치료재료별로 전문평가위원회를 둔다. <개정 2001.12.31, 2006.12.29>
④제1항의 규정에 의하여 신의료기술등이 요양급여대상으로 결정되어 고시된 경우에 제10조제1항의 규정에 의한 신청기간 내에 신청하지 아니한 요양기관에 대하여는 제10조제1항 각호의 1에 해당하는 날부터 소급하여 요양급여대상으로 적용한다. <개정 2001.12.31>
⑤삭제 <2001.12.31>
제11조의2 (약제 요양급여의 결정)
①제10조의2에 따라 요양급여대상여부의 결정신청을 받은 보건복지가족부장관은 당해 약제의 경제성, 요양급여의 적정성 및 기준 등에 관한 평가를 건강보험심사평가원장에게 의뢰하여야 한다. <개정 2008.3.3>
②제1항에 따라 약제에 대한 평가를 의뢰받은 건강보험심사평가원장은 150일 이내에 제9항에 따른 약제급여평가위원회(이하 "약제급여평가위원회"라 한다)의 심의를 거쳐 평가하고 그 결과를 서류로 신청인에게 통보하여야 한다. 이 경우 신청인에게 통보하는 서류에는 평가결과와 이에 대한 이견이 있으면 30일 이내에 재평가를 신청할 수 있다는 내용을 기재하여야 한다.
③제2항에 따른 평가결과에 이견이 있는 신청인은 평가결과를 통보받은 날부터 30일 이내에 건강보험심사평가원장에게 재평가를 신청할 수 있다.
④제3항에 따라 재평가 신청을 받은 건강보험심사평가원장은 120일 이내에 약제급여평가위원회의 재심을 거쳐 재평가하여야 한다.
⑤건강보험심사평가원장은 제2항 및 제4항에 따른 평가 및 재평가결과를 보건복지가족부장관에게 보고하여야 한다. <개정 2008.3.3>
⑥보건복지가족부장관은 제5항에 따라 보고받은 사항에 대하여 다음 각 호에 정하는 바에 따라 조치하여야 한다. <개정 2008.3.3>
1. 제5항에 따른 평가 또는 재평가 결과 요양급여대상으로 하는 것이 적정하다고 평가된 약제 중 제14조에 따라 보건복지가족부장관이 정하여 고시한 약제 산정기준에 따라 상한금액이 정하여지지 아니하는 약제에 대하여는 지체 없이 공단에게 당해 약제의 제조업자 또는 수입자와 당해 약제의 상한금액에 대한 협상을 하도록 명하여야 한다.
2. 제1호 외의 약제에 대하여는 30일 이내에 심의위원회의 심의를 거쳐 요양급여대상 여부와 상한금액(요양급여대상으로 할 경우에 한한다)을 결정하여 고시하여야 한다.
⑦제6항제1호에 따라 협상을 명받은 공단은 60일 이내에 약제의 예상 사용량 및 급여 범위 등을 고려한 약제의 상한금액안을 정하여 이를 약제 제조업자·수입자와 협상하고 그 협상결과를 보건복지가족부장관에게 보고하여야 한다. <개정 2008.3.3>
⑧보건복지가족부장관은 제7항에 따라 보고받은 사항에 대하여 다음 각 호에 정하는 바에 따라 조치하여야 한다. <개정 2008.3.3>
1. 협상이 이루어진 약제는 30일 이내에 심의위원회의 심의를 거쳐 요양급여대상여부 및 약제의 상한금액을 결정하여 고시하여야 한다.
2. 협상이 이루어지지 아니한 약제 중 환자의 진료에 반드시 필요하다고 인정되는 약제는 협상결과를 보고받은 날부터 60일 이내에 제10항에 따른 약제급여조정위원회의 조정을 거친 후 심의위원회의 심의를 거쳐 요양급여대상 여부 및 약제의 상한금액을 결정하여 고시하여야 한다.
⑨약제에 대한 요양급여의 적정성 등을 효율적으로 평가하기 위하여 건강보험심사평가원에 약제급여평가위원회를 둔다. 이 경우 약제급여평가위원회의 구성, 운영, 평가기준 및 절차 등에 관하여 필요한 사항은 건강보험심사평가원장이 정한다.
⑩약제에 대한 요양급여의 결정, 상한금액의 조정에 관한 사항을 심의하기 위하여 보건복지가족부에 약제급여조정위원회를 둔다. 이 경우 약제급여조정위원회의 구성, 운영 그 밖에 필요한 사항은 보건복지가족부장관이 정한다. <개정 2008.3.3>
제12조 (상대가치점수등의 조정 등)
①제10조제1항 및 제10조의2제1항에 따른 요양기관, 의약관련 단체, 약제·치료재료의 제조업자·수입자 또는 가입자등은 이미 고시된 요양급여대상의 상대가치점수·상한금액, 요양급여대상·비급여대상의 조정을 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 바에 따라 보건복지가족부장관에게 신청할 수 있다. <개정 2001.12.31, 2006.12.29, 2008.3.3>
②제1항의 규정에 의하여 조정신청을 받은 보건복지가족부장관은 약제의 경우에는 제11조의2에 따른 절차를 거쳐, 그 밖의 경우에는 심의위원회의 심의를 거쳐 상대가치점수·상한금액, 요양급여대상·비급여대상을 조정하여 고시할 수 있다. <개정 2001.12.31, 2006.12.29, 2008.3.3>
③삭제 <2001.12.31>
제13조 (직권결정 및 조정)
①보건복지가족부장관은 신의료기술등의 요양급여대상여부에 관한 결정신청이 없는 경우에도 직권으로 심의위원회의 심의를 거쳐 요양급여대상 또는 비급여대상으로 결정하여 고시할 수 있으며, 요양급여대상으로 결정한 경우에는 상대가치점수 또는 상한금액을 함께 정하여 고시하여야 한다. 이 경우 결정·고시된 요양급여대상은 제10조제1항 각 호의 어느 하나에 해당되는 날부터 소급하여 요양급여대상으로 적용한다. <개정 2001.12.31, 2006.12.29, 2007.7.25, 2008.3.3>
②보건복지가족부장관은 환자의 진료상 반드시 필요하다고 인정되는 약제에 대하여는 그 제조업자나 수입자 등이 요양급여대상결정신청을 하지 아니하더라도 직권으로 요양급여대상 여부 및 약제의 상한금액을 제11조의2를 준용하여 결정하고 이를 고시할 수 있다. <신설 2006.12.29, 2008.3.3>
③보건복지가족부장관은 이미 고시된 행위 및 치료재료에 대한 상대가치점수·상한금액, 요양급여대상·비급여대상에 대하여는 심의위원회의 심의를 거쳐 조정하여 고시할 수 있다. <개정 2001.12.31, 2006.12.29, 2008.3.3>
④보건복지가족부장관은 다음 각 호에 해당하면 이미 고시된 약제의 요양급여대상여부 및 상한금액을 조정하여 고시할 수 있다. 이 경우 제1호의 경우에는 제11조의2제6항 내지 제8항을, 제2호의 경우에는 제11조의2제1항 내지 제8항을, 제3호 내지 제8호의 경우에는 제11조의2제1항 내지 제5항 및 제8항을 준용한다. <신설 2006.12.29, 2008.3.3>
1. 협상 당시의 예상 사용량을 초과하여 사용된 경우
2. 약사법령에 따라 허가받거나 신고한 사항(효능·효과, 용법·용량 등)을 추가하거나 제5조제2항 및 제3항에 따른 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항의 개정 등으로 약제의 사용범위가 확대된 경우
3. 보건복지가족부장관이 상한금액을 재평가 하는 경우
4. 제11조의2에 따라 요양급여대상으로 결정된 약제와 동일성분·동일제형 및 동일함량의 약제가 제10조의2에 따라 결정신청된 경우
5. 환자의 진료에 반드시 필요하나 경제성이 없어 제조업자·수입자가 생산 또는 수입을 기피하는 약제로서 생산 또는 수입 원가의 보전이 필요한 경우
6. 최근 2년간 보험급여 청구실적이 없는 약제 또는 약사법령에 따른 생산실적 또는 수입실적이 2년간 보고되지 아니한 약제
7. 약제급여평가위원회의 평가결과 경제성이 없는 것으로 평가된 약제
8. 약제 제조업자·수입자가 급여목록표에서 삭제되기를 희망하는 약제. 다만, 보건복지가족부장관이 환자의 진료상 반드시 필요하다고 판단하는 약제는 예외로 한다.
제14조 (결정 및 조정 등의 세부사항) 상대가치점수·상한금액, 요양급여대상·비급여대상의 결정·조정 등에 필요한 세부사항과 제11조제3항의 규정에 의한 전문평가위원회의 종류·구성·운영, 평가의 내용·절차·방법 등에 관하여는 보건복지가족부장관이 정하여 고시한다. <개정 2008.3.3>
제1조 (시행일) 이 규칙은 2000년 7월 1일부터 시행한다.
제2조 (요양급여의뢰서 등에 관한 경과조치) 이 규칙 시행당시 종전의 의료보험관계법령 또는 국민의료보험관계 법령에 의하여 발급된 진료의뢰서, 회송소견서, 급여제한여부조회서, 급여제한여부결정통보서 및 요양급여적용통보서등은 각각 이 규칙에 의하여 발급한 요양급여의뢰서, 요양급여회송서, 급여제한여부조회서, 급여제한여부결정통보서 및 요양급여적용통보서 등으로 본다.
제3조 (요양급여의 절차에 관한 경과조치) 이 규칙 시행당시 종전의 의료보험관계법령 및 국민의료보험관계 법령에 의하여 종합전문요양기관에서 1단계 요양급여를 받고 있는 피보험자 및 피부양자에 대하여는 이 규칙 제2조의 규정에 의하여 종합전문요양기관에서 1단계 요양급여를 받고 있는 것으로 본다.
제4조 (요양급여의 적용기준 및 방법의 세부사항에 관한 특례) 보건복지부장관은이 규칙 제5조제2항의 규정에 불구하고 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항에 대하여는 의약계·공단 및 건강보험심사평가원의 의견을 들어 2000년 12월 31일까지 고시하되, 그 고시전까지는 종전의 의료보험관계 법령 및 국민의료보험관계 법령에 의하여 고시된 의료보험요양급여기준(이하 "종전의요양급여기준"이라 한다)에 의한다.
제5조 (미결정행위등의 결정신청에 관한 경과조치) ①요양기관은 이 규칙 시행전에 최초로 실시되었으나 종전의 요양급여기준에 의하여 보험급여적용신청을 하지 아니한 행위에 대하여는 이 규칙 제10조제1항의 규정에 불구하고 2000년 7월 31일까지그 결정을 신청하여야 한다.
②이 규칙 시행당시 다음 각호의 1에 해당하는 행위·약제 및 치료재료는 이 규칙 제10조제1항의 규정에 의하여 결정이 신청된 것으로 본다.
1. 이 규칙 시행전에 식품의약품안전청장의 품목허가를 받거나 품목신고를 한 약제 및 치료재료로서 보험급여적용 여부가 결정되지 아니한 것
2. 이 규칙 시행전에 종전의 요양급여기준에 의하여 보험급여적용신청을 한 행위·약제 및 치료재료로서 보험급여적용 여부가 결정되지 아니한 것
제6조 (미결정행위등의 결정 등에 관한 경과조치) ①부칙 제5조제2항의 규정에 의한 행위·약제 및 치료재료에 대한 요양급여대상 또는 비급여대상에의 해당여부결정기한은 이 규칙 제11조제4항의 규정에 불구하고 2000년 12월 31일까지로 한다.
②2000년 12월 31일까지 이 규칙 제10조제1항의 규정에 의하여 결정신청된 미결정행위등(부칙 제5조의 규정에 의한 미결정행위등을 포함한다)에 대한요양급여대상 또는 비급여대상의 적용일 등에 관하여는 이 규칙 제11조제5항의 규정에 불구하고 종전의 요양급여기준에 의한다.
제7조 (다른 법령과의 관계) 이 규칙 시행당시 다른 법령에서 종전의 의료보험법시행규칙 또는 국민의료보험법시행규칙을 인용한 경우 이 규칙에 그에 해당하는 규정이 있는 때에는 종전의 규정에 갈음하여 이 규칙 또는 이 규칙의 해당 규정을 각각 인용한 것으로 본다.
①(시행일) 이 규칙은 2002년 1월 1일부터 시행한다.
②(신의료기술등의 결정신청에 관한 경과조치) 이 규칙 시행당시 종전의 제10조제1항의 규정에 의하여 미결정행위등의 결정신청을 한 경우에는 이 규칙에 의하여 신의료기술등의 요양급여대상 여부의 결정신청을 한 것으로 본다.
③(미결정행위등의 적용에 관한 경과조치) 이 규칙 시행당시 요양급여대상 또는 비급여대상으로 결정·고시된 미결정행위등의 적용에 관하여는 별표 2 제4호 하목의 개정규정에 불구하고 종전의 규정에 의한다.
이 규칙은 공포한 날부터 시행한다. 다만, 제8조의3제1항제3호 및 제4호의 개정규정은 2002년 1월 1일 이후의 요양급여일수의 산정분부터 적용한다.
①(시행일) 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다.
②(서식의 사용에 관한 특례) 이 규칙 시행당시 요양기관에서 발급한 것으로서 다음 각호의 사항이 기재된 요양급여비용 계산서·영수증은 제7조제2항의 개정규정에 불구하고 2003년도 의료비공제용으로 사용할 수 있다.
1. 환자성명 및 진료일자
2. 보험자·공단부담액·환자부담액 및 수납금액
3. 요양기관의 사업자등록번호·상호·사업장소재지 및 대표자성명
4. 작성연월일
③(서식에 관한 경과조치) 이 규칙 시행당시 종전의 규정에 의한 제6호서식 내지 제12호서식은 2003년 12월 31일까지 제7조제1항의 개정규정에 의한 서식과 함께 사용할 수 있다.
이 규칙은 2004년 1월 1일부터 시행한다.
①(시행일) 이 규칙은 2004년 3월 30일부터 시행한다.
②(다른 법령의 개정) 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙중 다음과 같이 개정한다.
제7조제1항 제3목중 "약국"을 "약국 및 한국희귀의약품센터"로 한다.
이 규칙은 2005년 1월 1일부터 시행한다.
①(시행일) 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다.
②(서식에 관한 경과조치) 이 규칙 시행 당시 종전의 규정에 의한 서식은 2005년 12월 31일까지 개정규정에 의한 서식과 함께 사용할 수 있다.
이 규칙은 2006년 1월 16일부터 시행한다.
이 규칙은 2006년 6월 1일부터 시행한다.
①(시행일) 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다. 다만, 별표 2 제5호의 개정 규정은 2007년 1월 1일부터 시행한다.
②(약제 요양급여절차의 적용례) 제10조의2, 제11조의2, 제12조 및 제13조의 개정 규정은 이 규칙 시행 이후 요양급여대상여부의 결정 또는 조정신청을 하거나 직권결정을 하는 약제부터 적용한다.
③(요양급여대상의 결정 등에 관한 경과조치) 이 규칙 시행 당시 종전의 규정에 따라 건강보험심의조정위원회가 심의·결정한 사항은 제11조, 제11조의2, 제12조 및 제13조의 개정 규정에 따라 건강보험정책심의위원회가 심의·결정한 것으로 본다.
제1조 (시행일) 이 규칙은 공포한 날부터 1년이 경과한 날부터 시행한다. 다만, 제13조제1항의 개정 규정은 공포한 날부터 시행한다.
제2조 (신의료기술등의 결정신청에 대한 경과조치) 이 규칙 시행 당시 신의료기술등의 결정신청이 접수된 행위 및 치료재료에 대하여는 제10조제1항 각 호의 개정 규정에 불구하고 종전의 규정에 따른다.
제1조 (시행일) 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다.
제2조 생략
제3조 (다른 법령의 개정) ① 부터 ③ 까지 생략
④ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.
제2조제3항제4호 중 "제29조의 규정에 의한"을 "제32조에 따른"으로 한다.
⑤ 부터 ⑫ 까지 생략
제4조 생략
제1조 (시행일) 이 규칙은 2008년 1월 1일부터 시행한다.
제2조 (요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 적용례) 별표 1의 개정규정은 이 규칙 시행 후 최초로 실시하는 요양급여분부터 적용한다.
제3조 (서식개정에 관한 경과조치) 요양병원 외의 요양기관은 이 규칙 시행 당시 종전의 규정에 따라 사용하던 서식을 2008년 3월 31일까지 이 규칙에 따른 서식과 함께 사용할 수 있다.
제1조(시행일) 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다.
제2조 생략
제3조(다른 법령의 개정) ① 부터 <18> 까지 생략
<19> 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.
제5조제2항 및 제3항 전단, 제8조제2항 본문·단서·제3항·제4항 전단 및 후단·제5항, 제10조제1항 각 호 외의 부분·제2항 각 호 외의 부분 및 제3항, 제10조의2제1항 및 제2항 각 호 외의 부분, 제11조제1항 전단 및 제2항, 제11조의2제1항·제5항·제6항 각 호 외의 부분·제1호·제7항·제8항 각 호 외의 부분 및 제10항 후단, 제12조제1항 및 제2항, 제13조제1항 전단·제2항·제3항·제4항 각 호 외의 부분 전단·제3호 및 제8호 단서, 제14조 중 "보건복지부장관"을 각각 "보건복지가족부장관"으로 한다.
제11조의2제10항 전단 중 "보건복지부"를 "보건복지가족부"로 한다.
별표 1 제1호라목 후단·마목·바목(2)·사목 후단·제2호나목·제3호가목(2) 단서·제4호 제목 외의 부분 단서 및 제8호마목 중 "보건복지부장관"을 각각 "보건복지가족부장관"으로 한다.
별표 2 제1호사목, 제2호사목, 제3호사목, 제4호자목 및 거목, 제6호 각 목 외의 부분 본문 및 가목 중 "보건복지부장관"을 각각 "보건복지가족부장관"으로 한다.
별지 제14호서식 앞면 및 뒷면, 별지 제16호서식 앞면 및 뒷면, 별지 제17호서식 앞면 및 뒷면 중 "보건복지부장관"을 각각 "보건복지가족부장관"으로 한다.
별지 제14호서식 뒷면, 별지 제16호서식 뒷면, 별지 제17호서식 뒷면 중 "보건복지부"를 각각 "보건복지가족부"로 한다.
<20> 부터 <94> 까지 생략
제1조 (시행일) 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다. <단서 생략>
제2조부터 제4조까지 생략
제5조 (다른 법령의 개정) ① 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.
별표 2 제4호카목 중 "의료법 제37조의2의 규정에 의한"을 "「의료법」 제46조에 따른"으로 한다.
② 부터 ⑧ 까지 생략
제6조 생략